AFASIA - ENTREVISTA COM DRAUZIO VARELLA

Os quadros de afasia instalam-se abruptamente, como consequência de lesões no cérebro provocadas por traumas ou acidentes vasculares cerebrais (AVC), popularmente conhecidos como derrames cerebrais. De uma hora para outra, a pessoa perde a capacidade de compreender e/ou formular a linguagem. Deixa de falar e de entender o que dizem as pessoas ao redor. É como se estivesse ouvindo uma língua estrangeira, desconhecida. Ou, ao contrário, embora compreenda o que está sendo dito, não consegue fazer-se entender. Em alguns casos, é capaz de formar frases, mas omite artigos e termos de ligação, como preposições e conjunções, ou perde o domínio da palavra que designa animais ou objetos corriqueiros, como cadeira e cachorro, por exemplo, não conseguindo nomeá-los. Sua expressão oral pode assumir aspectos telegráficos, sem elementos de ligação. Alterações podem também ocorrer na comunicação escrita.

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DEFINIÇÃO

Drauzio – O que é afasia?

Fernanda Papaterra Limongi – Afasia é a perda da linguagem decorrente de lesão cerebral que, na maior parte das vezes, ocorre do lado esquerdo do cérebro.

Drauzio – Pessoas com problemas de articulação da fala não são necessariamente portadoras de afasia?

Fernanda Papaterra Limongi – Pessoas podem ter graves problemas na articulação de fala sem serem afásicas. Para ser considerada afásica, a pessoa tem de apresentar um distúrbio do sistema nervoso central, mais especificamente na região do córtex, conhecida como centro cortical da palavra falada. Alguns até conseguem articular bem as palavras, mas são incapazes de nomear figuras ou formar frases. Outros perdem totalmente a linguagem oral, ficando, às vezes, com apenas alguma linguagem automática. As inabilidades de linguagem do afásico dependem não só da localização, extensão e severidade da lesão cerebral, mas também das suas experiências, hábitos, educação e inteligência. Por não existirem duas pessoas com as mesmas características, os distúrbios afásicos não são sempre iguais.

Drauzio – De que tipo costumam ser as lesões cerebrais que causam a afasia?

Fernanda Papaterra Limongi – As mais comuns são os acidentes vasculares cerebrais, isquêmicos ou hemorrágicos. No entanto, podem existir outras causas para a afasia, como tumores ou traumatismos cranianos provocados por acidentes automobilísticos, armas de fogo ou quedas graves.

GRAU DE COMPROMETIMENTO VARIÁVEL

Drauzio – Os quadros de afasia são muito variados. Há afásicos que não conseguem articular direito a palavra, mas que se fazem entender, enquanto outros falam coisas absolutamente ininteligíveis. Como são classificados os casos de afasia?

Fernanda Papaterra Limongi – Costuma-se dizer que existem tantos casos de afasia quantos afásicos existem. Didaticamente, porém, eles podem ser classificados em dois grandes grupos: a afasia de recepção e a afasia de expressão, isto é, pessoas com dificuldade de compreender a linguagem e aqueles que não conseguem dizer o que desejam. Entre esses dois extremos, há uma variedade enorme de situações. Por exemplo: o afásico pode não consegue nomear os objetos quando necessário, embora a palavra esteja presente na fala espontânea e automática. Ou, então, apresenta discurso telegráfico e só fala as palavras-chave, pois perdeu os traços gramaticais e sintáticos da língua. Exemplo: a pessoa quer dizer que ontem foi ao casamento da Maria. Ao invés de dizer: Ontem fui ao casamento da Maria, pode se expressar assim: Maria! Casamento! Amanhã, não, não, hoje, não, espera... casamento... ontem!

Drauzio – A afasia pode comprometer também a linguagem escrita?

Fernanda Papaterra Limongi – Sim, a afasia não se manifesta apenas na linguagem falada, mas pode manifestar-se também na escrita. Nos hospitais, é comum ver os familiares darem papel e lápis ou uma pequena lousa para os pacientes que tiveram AVC e não estão falando, escreverem. No entanto, eles não conseguem fazê-lo porque perderam a capacidade de simbolizar, de traduzir o comando cerebral para a escrita. Em alguns casos, são capazes de escrever sob ditado ou de copiar, mas incapazes de ler o que escreveram. Em outros, trocam ou omitem letras, às vezes as vogais, às vezes as consoantes.

O estudo da afasia é interessante porque permite determinar como funciona o cérebro e a existência de áreas específicas para as vogais, para as consoantes, para os conectivos, para os substantivos e assim por diante.

Drauzio – Você poderia dar um exemplo de como os afásicos conseguem comunicar-se?

Fernanda Papaterra Limongi – Uma vez atendi um senhor bastante fluente, acostumado a fazer discursos por exigência profissional e que conseguia disfarçar muito bem as dificuldades de fala, depois do acidente vascular. Quando lhe faltava uma palavra, usava circunlóquios. Certa vez, chovia muito e ele não conseguia pedir um guarda-chuva porque a palavra não lhe ocorria. O jeito foi dirigir-se ao motorista e dizer: - Está chovendo, tome uma providência. Quer que eu me molhe todo? E depois, virando-se para mim, disse: - Disfarço bem, não? Como se chama aquilo mesmo? Este paciente tinha uma anomia, isto é, impossibilidade de nomear. Porém, se eu sugerisse duas palavras diferentes para nomear o objeto em questão, ele reconheceria o termo adequado.

Este é apenas um exemplo, mas cada um tenta se comunicar de jeitos diferentes. Há os que usam mímica, há os que não conseguem também se expressar por gestos, pois a linguagem gestual também é simbólica e pode estar afetada.

Drauzio – O afásico pode ter dificuldade para falar sem ter alterada a capacidade de compreensão?

Fernanda Papaterra Limongi – Sim. Em geral, por preconceito linguístico, as pessoas acham que só porque o afásico não fala bem, não pensa bem. Ele pode ter um problema de fala e nenhum problema de compreensão. Nos hospitais, até os profissionais da área médica, às vezes, começam a falar mais alto como se o afásico fosse surdo, ou o tratam como se fosse criança ou apresentasse retardo mental. É muito constrangedor isso, pois o paciente está entendendo tudo. Só não consegue se expressar.

AFASIA DE WERNICK E DE BROCA

Drauzio – O que chama atenção nesses quadros de afasia é a riqueza de apresentações. Acompanhei um preso no Carandiru, homem de 50 anos, que teve um derrame cerebral, ficou afásico e com pequeno déficit motor no braço e na perna direita. Sua fala era uma mistura de sons que ninguém podia compreender, mas a entonação era perfeita como se as frases obedecessem à sintaxe própria da língua portuguesa. Sua impressão, porém, era que estava falando corretamente e com coerência e repetia da mesma forma ininteligível quando alguém demonstrava não ter entendido suas palavras.

Fernanda Papaterra Limongi – Possivelmente, esse senhor era afásico de recepção, com lesão na área de Wernick. Esse tipo de afasia se caracteriza pela fala fluente, ou logorreia, que não faz sentido para quem ouve, embora a pessoa acredite estar falando corretamente e mantenha a entonação adequada. É como se uma linha telefônica com defeito distorcesse ou truncasse suas palavras interferindo na comunicação.

Em geral, pacientes com fala logorreica têm dificuldade de compreensão e de expressão, mas conseguem articular as palavras e irritam-se bastante quando não se fazem entender. Ao perguntamos como estão se sentindo, respondem com uma sequência de fonemas sem sentido, achando que deram a resposta apropriada. É muito comum, também o afásico de Wernick articular palavras que existem, mas que juntas não estabelecem nenhum significado lógico.

Quando existe falha da compreensão, o prognóstico da afasia é sempre mais limitado.

Na afasia de Broca, a pessoa preserva a compreensão, mas tem dificuldade para falar porque lhe faltam as palavras. Algumas elegem jargões como ai/ai, xô/xô, uma palavra ou um nome qualquer para diferentes situações e acreditam estar comunicando o que querem dizer. Cuidei de uma paciente que só falava a palavra “telefone”. Se lhe dizíamos bom dia, ela respondia “telefone”. Se queria dizer que alguma coisa havia caído no chão, repetia “telefone, telefone, telefone”.

Diferentemente do lesionado cerebral que perdeu a censura e a capacidade de crítica, o afásico mantém a autocrítica. Ele pode não saber o que está falando, mas sabe comportar-se nas diferentes situações do dia-a-dia.

Drauzio – Afásico com problemas de compreensão é capaz de falar com coerência? É capaz, por exemplo, de contar um episódio ocorrido com ele no passado?

Fernanda Papaterra Limongi – Afásico que fala com coerência não tem comprometimento da compreensão, porque é impossível falar com coerência sem compreender o que está sendo dito. Quando os mecanismos cerebrais envolvidos na compreensão estiverem comprometidos, dificilmente conseguirá contar um episódio que se passou com ele no passado. Vamos estabelecer uma analogia com uma língua estrangeira. Ninguém consegue falar uma língua que não entende, embora o inverso seja possível: a pessoa compreende a língua estrangeira, mas não fala.

Drauzio – A fala logorreica é sempre sinal de comprometimento da compreensão?

Fernanda Papaterra Limongi – Pacientes com fala logorreica dizem coisas sem sentido, mas isso não quer dizer que tenham perdido completamente a compreensão. Podem não compreender mensagens verbais, mas entendem as não-verbais. Às vezes, o cuidador acha que a pessoa está perdendo a memória porque se esquece da palavra que usou no dia anterior. Ela não perdeu a memória, apenas a palavra não está disponível naquela ocasião.

Se lhe mostrarmos duas figuras ou duas palavras escritas de forma diferente e lhe pedirmos que mostre o avião ou o lápis, ela pode reagir como se ouvisse um ruído porque os processos de significação estão rompidos. Agora, se colocarmos esses objetos num contexto ou fizermos gestos imitando a função do lápis ou o voo do avião, a pessoa sabe ao que estamos nos referindo. É algo semelhante ao que ocorre com a língua estrangeira. Se alguém falar lápis ou avião em chinês, aqueles sons não passam de um ruído sem significado para mim, que não entendo essa língua, mas serei capaz de reconhecer a figura de cada um desses objetos ou a mímica que os representa.

Drauzio – Toda a avaliação que fazemos das pessoas e dos objetos é baseada na imagem visual e na sua representação em palavras. Se o afásico perde esse tipo de comunicação e não consegue nomear um avião e um lápis, dá a impressão de que sua capacidade cognitiva foi atingida de forma mais geral.

Fernanda Papaterra Limongi – Basicamente, o afásico perdeu a linguagem, não as outras habilidades. Ele pode não conseguir nomear, mas normalmente não perde o conceito do objeto.

DIAGNÓSTICO

Drauzio – Como vocês conduzem as avaliações para saber que o problema é mesmo com a fala?

Fernanda Papaterra Limongi – O diagnóstico da afasia pressupõe avaliar a capacidade de compreensão e de expressão do paciente. É sempre importante começar pela avaliação sensorial, uma vez que a deficiência auditiva pode interferir no processo de comunicação. Nos casos de comprometimento motor (paralisia do braço direito, por exemplo), é preciso ter certeza de que a pessoa consegue (ou quer) utilizar o outro braço para apontar o que lhe é pedido.

No primeiro contato, procuramos verificar se o afásico consegue dizer seu nome e o que lhe aconteceu. Caso não consiga, mostramos pranchas com figuras para avaliar a compreensão e saber se consegue canalizar a atenção para a ordem recebida. Na verdade, nessa fase, a pessoa não precisa falar; basta apontar o que lhe foi solicitado. Dependendo da dificuldade, mostramos de duas a seis figuras com similaridades de função ou de forma para verificar como ela lida com a informação.

Os testes partem sempre dos mais simples para os mais complexos. Paulatinamente, vão sendo introduzidas orações na voz passiva e verbos que indicam ações mais abstratas para avaliar o grau de compreensão.

Depois de ter certeza de que a pessoa é alfabetizada, chega o momento de saber se consegue decodificar a linguagem escrita. Para tanto, pedimos que estabeleça relação entre figuras e a grafia.

O fato de não haver comprometimento da compreensão não significa que a pessoa consiga falar. Mais uma vez estabelecendo analogia com a língua estrangeira: quem sabe um pouco de inglês pode entender os outros falantes, mas não consegue se expressar. Nos afásicos, os aspectos da expressão são muito variados. Alguns repetem o que ouvem; outros não repetem, porque têm apraxia motora (impossibilidade de resposta motora na realização de movimentos voluntários sem que isso se deva a algum tipo de paralisia) e não conseguem mandar um comando central para que os órgãos fono-articulatórios obedeçam. Nesses casos, são incapazes de repetir um simples “a”. Mexem a boca, assopram, mas não conseguem fazer o movimento adequado para reproduzir o som, embora na fala espontânea, possam emitir: “ai, ai”.

Há afásicos que nomeiam objetos e os que não nomeiam. Os que formam frases e os que não formam. Há os que têm discurso bem elaborado, mas lento. Como duas pessoas não possuem o mesmo tipo de linguagem, as perdas não são iguais e estão diretamente relacionadas com o nível cultural e a fluência verbal anterior à lesão. Existem pessoas que não são fluentes mesmo não sendo afásicas.

Drauzio – O afásico pode ter a compreensão totalmente preservada?

Fernanda Papaterra Limongi – Sim, pode ter compreensão perfeita. Apenas não consegue iniciar a fonação voluntariamente. O interessante é que, algumas vezes, a pessoa pode dizer uma palavra automaticamente e não conseguir lembrar-se dela quando for requisitada. Por exemplo, nas sessões em que trabalhamos o sim e o não, há pessoas incapazes de usar a palavra não automaticamente numa resposta, mas dizem “Não consigo, não sei...”

A literatura registra o caso clássico do médico que perguntou para a paciente afásica o nome da filha. Como não conseguisse responder, chorando, voltou-se para a moça ao seu lado e falou: “Ah, Jaqueline, nem seu nome consigo falar”.

TRATAMENTO

Drauzio – Feito o diagnóstico e descrito exatamente o tipo de afasia de determinado paciente, como vocês orientam o tratamento?

Fernanda Papaterra Limongi – O importante para o terapeuta é que tenha claro o que paciente é capaz ou não de fazer: se repete ou não repete, se nomeia ou não nomeia, se constrói frases ou tem linguagem telegráfica. Além disso, precisa conhecer a capacidade cognitiva e de discriminação visual, auditiva e tátil-sinestésica, sequelas decorrentes da lesão cerebral que podem acompanhar a afasia.

Por exemplo, nos casos de hemianopsia, ou seja, de perda de percepção da metade do campo visual, a pessoa pode ter boa visão e não necessitar de óculos, embora sua área da visão esteja comprometida pela lesão cerebral. Se a figura ou o objeto estiver do lado que não foi afetado, ela enxerga; se estiver do outro lado, negligencia. O teste para verificar a ocorrência desse problema é bastante simples. Basta pedir que a pessoa circule pequenos traços espalhados por toda a folha de papel. Ela só circulará os que estão de um lado da folha. Os do outro lado, parece não existirem. O paciente não os vê.

Essa falha de reconhecimento todos temos um pouco em algum momento. Quem já não disse “se fosse uma cobra tinha me mordido”, ao encontrar alguma coisa que estava diante de seus olhos e não tinha visto? No afásico, porém, a dificuldade de reconhecimento é mais frequente e pode ser confundida equivocadamente com perda das funções cognitivas. Numa mesa de refeições, por exemplo, em vez de colocar o café na xícara, coloca no prato, ou pega objetos que de nada lhe servem naquele momento, porque existe dificuldade de reconhecimento visual. Isso é denominado agnosia visual e pode estar associada à afasia.

Drauzio – Basicamente, em que consiste o tratamento da afasia?

Fernanda Papaterra Limongi – O tratamento da afasia é feito pela estimulação da linguagem e é planejado especificamente para cada caso. Conhecendo as condições exatas em que se encontra o paciente, o terapeuta irá construir pontes entre as habilidades que permaneceram e as que foram perdidas, valendo-se da plasticidade do sistema nervoso central.

No passado, acreditava-se que a célula nervosa, uma vez morta, não se regenerava mais. Hoje sabe-se que o cérebro não é estático. Sua plasticidade permite estabelecer novas ligações entre os neurônios.

No tratamento da afasia, a estimulação controlada, auditiva e visual, tem por objetivo ajudar a pessoa a construir cadeias para ultrapassar os déficits provocados pela lesão, de modo a colocar disponíveis as palavras de novo.

REAÇÃO DIANTE DOS AFÁSICOS

Drauzio – Como reagem os familiares e os colegas de trabalho diante dos afásicos?

Fernanda Papaterra Limongi – De modo geral, a população conhece muito pouco sobre afasia. Quem não é da área de saúde, só se dá conta de que afasia existe quando alguém da família ou de suas relações apresenta o problema.

Na verdade, o afásico é cercado de preconceitos, reforçados pelo procedimento trabalhista e previdenciário que o classifica como aposentado por invalidez e que, portanto, não pode fazer mais nada na vida.

As pessoas acham que só pensa bem aquele que fala bem. Por isso, é importante orientá-las no sentido de promover a sua reintegração social e na dinâmica familiar. Um artigo denominado “Carta Aberta à Família de um Adulto Afásico”, que costumo fornecer à família, ajuda a esclarecer a respeito de como lidar com a pessoa afásica. Mesmo que não consiga retornar ao trabalho, ela pode aprender a executar novas tarefas.

A tendência, porém, entre leigos, é encarar a perda da fala como deficiência intelectual ou surdez e tratar o paciente como criança. Por isso, a orientação se estende aos fonoaudiólogos para que jamais usem material infantil no tratamento de adultos com afasia, pois há quem utilize cartilhas no processo de reabilitação das capacidades comprometidas. Isso é totalmente inadequado.

Drauzio – Os pacientes respondem bem ao tratamento?

Fernanda Papaterra Limongi — Ao contrário do que muitos pensam, inclusive profissionais da saúde, é sempre possível melhorar a afasia, embora o nível dos resultados possa depender de alguns fatores como extensão da lesão, motivação e idade do paciente e de suas condições gerais de saúde.

Acredito no termo ex-afásico, porque muitos afásicos voltaram a exercer as antigas atividades ou assumiram outras depois do tratamento. Para tanto, precisam de motivação e muito estímulo e a família desempenha papel importante no processo de reabilitação.

Drauzio – O que se tem feito ultimamente para ajudar no processo de reabilitação dos pacientes afásicos?

Fernanda Papaterra Limongi — As técnicas modernas de reabilitação trabalham com o modelo interdisciplinar. Recursos criativos trazidos pelo teatro, mímica, música e artes promovem uma interação lúdica e mobilizam a expressão espontânea, auxiliando na motivação do paciente e no treino de habilidades necessárias à sua recuperação. Em virtude disso, foi criada uma Associação, a Ser em Cena – Teatro de Afásicos – que através da arte dramática, desenvolve e amplia a socialização dos participantes aumentando sua autoconfiança e autoestima num clima de aceitação e segurança. Como auxiliar de tratamento, o teatro constitui uma atividade prazerosa e estimulante que é reforçada com as apresentações que representam a consagração de todo o processo através da vivência no palco e do olhar carinhoso e admirado do público, benéficos aos pacientes. A participação nestas oficinas é gratuita. Quem tiver interesse, deve acessar: www.seremcena.org.br