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AFASIA - ENTREVISTA COM DRAUZIO VARELLA

Os quadros de afasia instalam-se abruptamente, como consequência de lesões no cérebro provocadas por traumas ou acidentes vasculares cerebrais (AVC), popularmente conhecidos como derrames cerebrais. De uma hora para outra, a pessoa perde a capacidade de compreender e/ou formular a linguagem. Deixa de falar e de entender o que dizem as pessoas ao redor. É como se estivesse ouvindo uma língua estrangeira, desconhecida. Ou, ao contrário, embora compreenda o que está sendo dito, não consegue fazer-se entender. Em alguns casos, é capaz de formar frases, mas omite artigos e termos de ligação, como preposições e conjunções, ou perde o domínio da palavra que designa animais ou objetos corriqueiros, como cadeira e cachorro, por exemplo, não conseguindo nomeá-los. Sua expressão oral pode assumir aspectos telegráficos, sem elementos de ligação. Alterações podem também ocorrer na comunicação escrita.

DEFINIÇÃO

Drauzio – O que é afasia?

Fernanda Papaterra Limongi – Afasia é a perda da linguagem decorrente de lesão cerebral que, na maior parte das vezes, ocorre do lado esquerdo do cérebro.

Drauzio – Pessoas com problemas de articulação da fala não são necessariamente portadoras de afasia?

Fernanda Papaterra Limongi – Pessoas podem ter graves problemas na articulação de fala sem serem afásicas. Para ser considerada afásica, a pessoa tem de apresentar um distúrbio do sistema nervoso central, mais especificamente na região do córtex, conhecida como centro cortical da palavra falada. Alguns até conseguem articular bem as palavras, mas são incapazes de nomear figuras ou formar frases. Outros perdem totalmente a linguagem oral, ficando, às vezes, com apenas alguma linguagem automática. As inabilidades de linguagem do afásico dependem não só da localização, extensão e severidade da lesão cerebral, mas também das suas experiências, hábitos, educação e inteligência. Por não existirem duas pessoas com as mesmas características, os distúrbios afásicos não são sempre iguais.

Drauzio – De que tipo costumam ser as lesões cerebrais que causam a afasia?

Fernanda Papaterra Limongi – As mais comuns são os acidentes vasculares cerebrais, isquêmicos ou hemorrágicos. No entanto, podem existir outras causas para a afasia, como tumores ou traumatismos cranianos provocados por acidentes automobilísticos, armas de fogo ou quedas graves.


GRAU DE COMPROMETIMENTO VARIÁVEL

Drauzio – Os quadros de afasia são muito variados. Há afásicos que não conseguem articular direito a palavra, mas que se fazem entender, enquanto outros falam coisas absolutamente ininteligíveis. Como são classificados os casos de afasia?

Fernanda Papaterra Limongi – Costuma-se dizer que existem tantos casos de afasia quantos afásicos existem. Didaticamente, porém, eles podem ser classificados em dois grandes grupos: a afasia de recepção e a afasia de expressão, isto é, pessoas com dificuldade de compreender a linguagem e aqueles que não conseguem dizer o que desejam. Entre esses dois extremos, há uma variedade enorme de situações. Por exemplo: o afásico pode não consegue nomear os objetos quando necessário, embora a palavra esteja presente na fala espontânea e automática. Ou, então, apresenta discurso telegráfico e só fala as palavras-chave, pois perdeu os traços gramaticais e sintáticos da língua. Exemplo: a pessoa quer dizer que ontem foi ao casamento da Maria. Ao invés de dizer: Ontem fui ao casamento da Maria, pode se expressar assim: Maria! Casamento! Amanhã, não, não, hoje, não, espera... casamento... ontem!

Drauzio – A afasia pode comprometer também a linguagem escrita?

Fernanda Papaterra Limongi – Sim, a afasia não se manifesta apenas na linguagem falada, mas pode manifestar-se também na escrita. Nos hospitais, é comum ver os familiares darem papel e lápis ou uma pequena lousa para os pacientes que tiveram AVC e não estão falando, escreverem. No entanto, eles não conseguem fazê-lo porque perderam a capacidade de simbolizar, de traduzir o comando cerebral para a escrita. Em alguns casos, são capazes de escrever sob ditado ou de copiar, mas incapazes de ler o que escreveram. Em outros, trocam ou omitem letras, às vezes as vogais, às vezes as consoantes.

O estudo da afasia é interessante porque permite determinar como funciona o cérebro e a existência de áreas específicas para as vogais, para as consoantes, para os conectivos, para os substantivos e assim por diante.

Drauzio – Você poderia dar um exemplo de como os afásicos conseguem comunicar-se?

Fernanda Papaterra Limongi – Uma vez atendi um senhor bastante fluente, acostumado a fazer discursos por exigência profissional e que conseguia disfarçar muito bem as dificuldades de fala, depois do acidente vascular. Quando lhe faltava uma palavra, usava circunlóquios. Certa vez, chovia muito e ele não conseguia pedir um guarda-chuva porque a palavra não lhe ocorria. O jeito foi dirigir-se ao motorista e dizer: - Está chovendo, tome uma providência. Quer que eu me molhe todo? E depois, virando-se para mim, disse: - Disfarço bem, não? Como se chama aquilo mesmo? Este paciente tinha uma anomia, isto é, impossibilidade de nomear. Porém, se eu sugerisse duas palavras diferentes para nomear o objeto em questão, ele reconheceria o termo adequado.

Este é apenas um exemplo, mas cada um tenta se comunicar de jeitos diferentes. Há os que usam mímica, há os que não conseguem também se expressar por gestos, pois a linguagem gestual também é simbólica e pode estar afetada.

Drauzio – O afásico pode ter dificuldade para falar sem ter alterada a capacidade de compreensão?

Fernanda Papaterra Limongi – Sim. Em geral, por preconceito linguístico, as pessoas acham que só porque o afásico não fala bem, não pensa bem. Ele pode ter um problema de fala e nenhum problema de compreensão. Nos hospitais, até os profissionais da área médica, às vezes, começam a falar mais alto como se o afásico fosse surdo, ou o tratam como se fosse criança ou apresentasse retardo mental. É muito constrangedor isso, pois o paciente está entendendo tudo. Só não consegue se expressar.


AFASIA DE WERNICK E DE BROCA

Drauzio – O que chama atenção nesses quadros de afasia é a riqueza de apresentações. Acompanhei um preso no Carandiru, homem de 50 anos, que teve um derrame cerebral, ficou afásico e com pequeno déficit motor no braço e na perna direita. Sua fala era uma mistura de sons que ninguém podia compreender, mas a entonação era perfeita como se as frases obedecessem à sintaxe própria da língua portuguesa. Sua impressão, porém, era que estava falando corretamente e com coerência e repetia da mesma forma ininteligível quando alguém demonstrava não ter entendido suas palavras.

Fernanda Papaterra Limongi – Possivelmente, esse senhor era afásico de recepção, com lesão na área de Wernick. Esse tipo de afasia se caracteriza pela fala fluente, ou logorreia, que não faz sentido para quem ouve, embora a pessoa acredite estar falando corretamente e mantenha a entonação adequada. É como se uma linha telefônica com defeito distorcesse ou truncasse suas palavras interferindo na comunicação.

Em geral, pacientes com fala logorreica têm dificuldade de compreensão e de expressão, mas conseguem articular as palavras e irritam-se bastante quando não se fazem entender. Ao perguntamos como estão se sentindo, respondem com uma sequência de fonemas sem sentido, achando que deram a resposta apropriada. É muito comum, também o afásico de Wernick articular palavras que existem, mas que juntas não estabelecem nenhum significado lógico.

Quando existe falha da compreensão, o prognóstico da afasia é sempre mais limitado.

Na afasia de Broca, a pessoa preserva a compreensão, mas tem dificuldade para falar porque lhe faltam as palavras. Algumas elegem jargões como ai/ai, xô/xô, uma palavra ou um nome qualquer para diferentes situações e acreditam estar comunicando o que querem dizer. Cuidei de uma paciente que só falava a palavra “telefone”. Se lhe dizíamos bom dia, ela respondia “telefone”. Se queria dizer que alguma coisa havia caído no chão, repetia “telefone, telefone, telefone”.

Diferentemente do lesionado cerebral que perdeu a censura e a capacidade de crítica, o afásico mantém a autocrítica. Ele pode não saber o que está falando, mas sabe comportar-se nas diferentes situações do dia-a-dia.

Drauzio – Afásico com problemas de compreensão é capaz de falar com coerência? É capaz, por exemplo, de contar um episódio ocorrido com ele no passado?

Fernanda Papaterra Limongi – Afásico que fala com coerência não tem comprometimento da compreensão, porque é impossível falar com coerência sem compreender o que está sendo dito. Quando os mecanismos cerebrais envolvidos na compreensão estiverem comprometidos, dificilmente conseguirá contar um episódio que se passou com ele no passado. Vamos estabelecer uma analogia com uma língua estrangeira. Ninguém consegue falar uma língua que não entende, embora o inverso seja possível: a pessoa compreende a língua estrangeira, mas não fala.

Drauzio – A fala logorreica é sempre sinal de comprometimento da compreensão?

Fernanda Papaterra Limongi – Pacientes com fala logorreica dizem coisas sem sentido, mas isso não quer dizer que tenham perdido completamente a compreensão. Podem não compreender mensagens verbais, mas entendem as não-verbais. Às vezes, o cuidador acha que a pessoa está perdendo a memória porque se esquece da palavra que usou no dia anterior. Ela não perdeu a memória, apenas a palavra não está disponível naquela ocasião.

Se lhe mostrarmos duas figuras ou duas palavras escritas de forma diferente e lhe pedirmos que mostre o avião ou o lápis, ela pode reagir como se ouvisse um ruído porque os processos de significação estão rompidos. Agora, se colocarmos esses objetos num contexto ou fizermos gestos imitando a função do lápis ou o voo do avião, a pessoa sabe ao que estamos nos referindo. É algo semelhante ao que ocorre com a língua estrangeira. Se alguém falar lápis ou avião em chinês, aqueles sons não passam de um ruído sem significado para mim, que não entendo essa língua, mas serei capaz de reconhecer a figura de cada um desses objetos ou a mímica que os representa.

Drauzio – Toda a avaliação que fazemos das pessoas e dos objetos é baseada na imagem visual e na sua representação em palavras. Se o afásico perde esse tipo de comunicação e não consegue nomear um avião e um lápis, dá a impressão de que sua capacidade cognitiva foi atingida de forma mais geral.

Fernanda Papaterra Limongi – Basicamente, o afásico perdeu a linguagem, não as outras habilidades. Ele pode não conseguir nomear, mas normalmente não perde o conceito do objeto.


DIAGNÓSTICO

Drauzio – Como vocês conduzem as avaliações para saber que o problema é mesmo com a fala?

Fernanda Papaterra Limongi – O diagnóstico da afasia pressupõe avaliar a capacidade de compreensão e de expressão do paciente. É sempre importante começar pela avaliação sensorial, uma vez que a deficiência auditiva pode interferir no processo de comunicação. Nos casos de comprometimento motor (paralisia do braço direito, por exemplo), é preciso ter certeza de que a pessoa consegue (ou quer) utilizar o outro braço para apontar o que lhe é pedido.

No primeiro contato, procuramos verificar se o afásico consegue dizer seu nome e o que lhe aconteceu. Caso não consiga, mostramos pranchas com figuras para avaliar a compreensão e saber se consegue canalizar a atenção para a ordem recebida. Na verdade, nessa fase, a pessoa não precisa falar; basta apontar o que lhe foi solicitado. Dependendo da dificuldade, mostramos de duas a seis figuras com similaridades de função ou de forma para verificar como ela lida com a informação.

Os testes partem sempre dos mais simples para os mais complexos. Paulatinamente, vão sendo introduzidas orações na voz passiva e verbos que indicam ações mais abstratas para avaliar o grau de compreensão.

Depois de ter certeza de que a pessoa é alfabetizada, chega o momento de saber se consegue decodificar a linguagem escrita. Para tanto, pedimos que estabeleça relação entre figuras e a grafia.

O fato de não haver comprometimento da compreensão não significa que a pessoa consiga falar. Mais uma vez estabelecendo analogia com a língua estrangeira: quem sabe um pouco de inglês pode entender os outros falantes, mas não consegue se expressar. Nos afásicos, os aspectos da expressão são muito variados. Alguns repetem o que ouvem; outros não repetem, porque têm apraxia motora (impossibilidade de resposta motora na realização de movimentos voluntários sem que isso se deva a algum tipo de paralisia) e não conseguem mandar um comando central para que os órgãos fono-articulatórios obedeçam. Nesses casos, são incapazes de repetir um simples “a”. Mexem a boca, assopram, mas não conseguem fazer o movimento adequado para reproduzir o som, embora na fala espontânea, possam emitir: “ai, ai”.

Há afásicos que nomeiam objetos e os que não nomeiam. Os que formam frases e os que não formam. Há os que têm discurso bem elaborado, mas lento. Como duas pessoas não possuem o mesmo tipo de linguagem, as perdas não são iguais e estão diretamente relacionadas com o nível cultural e a fluência verbal anterior à lesão. Existem pessoas que não são fluentes mesmo não sendo afásicas.

Drauzio – O afásico pode ter a compreensão totalmente preservada?

Fernanda Papaterra Limongi – Sim, pode ter compreensão perfeita. Apenas não consegue iniciar a fonação voluntariamente. O interessante é que, algumas vezes, a pessoa pode dizer uma palavra automaticamente e não conseguir lembrar-se dela quando for requisitada. Por exemplo, nas sessões em que trabalhamos o sim e o não, há pessoas incapazes de usar a palavra não automaticamente numa resposta, mas dizem “Não consigo, não sei...”

A literatura registra o caso clássico do médico que perguntou para a paciente afásica o nome da filha. Como não conseguisse responder, chorando, voltou-se para a moça ao seu lado e falou: “Ah, Jaqueline, nem seu nome consigo falar”.


TRATAMENTO

Drauzio – Feito o diagnóstico e descrito exatamente o tipo de afasia de determinado paciente, como vocês orientam o tratamento?

Fernanda Papaterra Limongi – O importante para o terapeuta é que tenha claro o que paciente é capaz ou não de fazer: se repete ou não repete, se nomeia ou não nomeia, se constrói frases ou tem linguagem telegráfica. Além disso, precisa conhecer a capacidade cognitiva e de discriminação visual, auditiva e tátil-sinestésica, sequelas decorrentes da lesão cerebral que podem acompanhar a afasia.

Por exemplo, nos casos de hemianopsia, ou seja, de perda de percepção da metade do campo visual, a pessoa pode ter boa visão e não necessitar de óculos, embora sua área da visão esteja comprometida pela lesão cerebral. Se a figura ou o objeto estiver do lado que não foi afetado, ela enxerga; se estiver do outro lado, negligencia. O teste para verificar a ocorrência desse problema é bastante simples. Basta pedir que a pessoa circule pequenos traços espalhados por toda a folha de papel. Ela só circulará os que estão de um lado da folha. Os do outro lado, parece não existirem. O paciente não os vê.

Essa falha de reconhecimento todos temos um pouco em algum momento. Quem já não disse “se fosse uma cobra tinha me mordido”, ao encontrar alguma coisa que estava diante de seus olhos e não tinha visto? No afásico, porém, a dificuldade de reconhecimento é mais frequente e pode ser confundida equivocadamente com perda das funções cognitivas. Numa mesa de refeições, por exemplo, em vez de colocar o café na xícara, coloca no prato, ou pega objetos que de nada lhe servem naquele momento, porque existe dificuldade de reconhecimento visual. Isso é denominado agnosia visual e pode estar associada à afasia.

Drauzio – Basicamente, em que consiste o tratamento da afasia?

Fernanda Papaterra Limongi – O tratamento da afasia é feito pela estimulação da linguagem e é planejado especificamente para cada caso. Conhecendo as condições exatas em que se encontra o paciente, o terapeuta irá construir pontes entre as habilidades que permaneceram e as que foram perdidas, valendo-se da plasticidade do sistema nervoso central.

No passado, acreditava-se que a célula nervosa, uma vez morta, não se regenerava mais. Hoje sabe-se que o cérebro não é estático. Sua plasticidade permite estabelecer novas ligações entre os neurônios.

No tratamento da afasia, a estimulação controlada, auditiva e visual, tem por objetivo ajudar a pessoa a construir cadeias para ultrapassar os déficits provocados pela lesão, de modo a colocar disponíveis as palavras de novo.

           

REAÇÃO DIANTE DOS AFÁSICOS

Drauzio – Como reagem os familiares e os colegas de trabalho diante dos afásicos?

Fernanda Papaterra Limongi – De modo geral, a população conhece muito pouco sobre afasia. Quem não é da área de saúde, só se dá conta de que afasia existe quando alguém da família ou de suas relações apresenta o problema.


Na verdade, o afásico é cercado de preconceitos, reforçados pelo procedimento trabalhista e previdenciário que o classifica como aposentado por invalidez e que, portanto, não pode fazer mais nada na vida.


As pessoas acham que só pensa bem aquele que fala bem. Por isso, é importante orientá-las no sentido de promover a sua reintegração social e na dinâmica familiar. Um artigo denominado “Carta Aberta à Família de um Adulto Afásico”, que costumo fornecer à família, ajuda a esclarecer a respeito de como lidar com a pessoa afásica. Mesmo que não consiga retornar ao trabalho, ela pode aprender a executar novas tarefas.


A tendência, porém, entre leigos, é encarar a perda da fala como deficiência intelectual ou surdez e tratar o paciente como criança. Por isso, a orientação se estende aos fonoaudiólogos para que jamais usem material infantil no tratamento de adultos com afasia, pois há quem utilize cartilhas no processo de reabilitação das capacidades comprometidas. Isso é totalmente inadequado.


Drauzio – Os pacientes respondem bem ao tratamento?


Fernanda Papaterra Limongi — Ao contrário do que muitos pensam, inclusive profissionais da saúde, é sempre possível melhorar a afasia, embora o nível dos resultados possa depender de alguns fatores como extensão da lesão, motivação e idade do paciente e de suas condições gerais de saúde.


Acredito no termo ex-afásico, porque muitos afásicos voltaram a exercer as antigas atividades ou assumiram outras depois do tratamento. Para tanto, precisam de motivação e muito estímulo e a família desempenha papel importante no processo de reabilitação.


Drauzio – O que se tem feito ultimamente para ajudar no processo de reabilitação dos pacientes afásicos?


Fernanda Papaterra Limongi — As técnicas modernas de reabilitação trabalham com o modelo interdisciplinar. Recursos criativos trazidos pelo teatro, mímica, música e artes promovem uma interação lúdica e mobilizam a expressão espontânea, auxiliando na motivação do paciente e no treino de habilidades necessárias à sua recuperação. Em virtude disso, foi criada uma Associação, a Ser em Cena – Teatro de Afásicos – que através da arte dramática, desenvolve e amplia a socialização dos participantes aumentando sua autoconfiança e autoestima num clima de aceitação e segurança. Como auxiliar de tratamento, o teatro constitui uma atividade prazerosa e estimulante que é reforçada com as apresentações que representam a consagração de todo o processo através da vivência no palco e do olhar carinhoso e admirado do público, benéficos aos pacientes. A participação nestas oficinas é gratuita. Quem tiver interesse, deve acessar: www.seremcena.org.br

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No passado, a gagueira era entendida como um fenômeno de natureza psicológica que não tinha tratamento. Porém, ao contrário do que se acreditava, a condição tem cura e quanto mais precoce o tratamento, melhores serão os resultados. Veja entrevista sobre gagueira.

“De ne-ne-nervoso, estou até fi-fi-ficando gago” é uma frase do samba “Gago Apaixonado”, composto por Noel Rosa, que marcou época e ainda hoje é cantado por aí. De maneira bem humorada, o autor remete a um problema de fala que tem atormentado crianças e adultos. São inúmeros os exemplos de pessoas gagas ao longo dos séculos.

No passado, a gagueira era entendida como um fenômeno de natureza psicológica que não tinha tratamento. Manifestava-se na infância e acompanhava o indivíduo até a morte. Em muitos momentos, transformava-se em motivo de chacota, o que perpetuava a dificuldade e aumentava o constrangimento.

Gagueira tem cura. Quanto mais precoce o tratamento, melhores serão os resultados.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Drauzio – Todos nós gaguejamos em certas situações, quando não conseguimos explicar direito alguma coisa ou estamos num ambiente adverso. Quando a gagueira deixa de ser um fenômeno aceitável?

Fernanda Papaterra Limongi – Vamos começar pelo diagnóstico diferencial. A gagueira pode ser uma reação episódica ao estresse. A pessoa gagueja porque está sob tensão, falando em público ou enfrentando uma situação de perigo, por exemplo. Seu corpo está envolvido na ação como um todo: ela transpira, treme, tem taquicardia. Não é um simples problema de fala. A diferença crucial é que esse tipo de gagueira decresce ou cessa, à medida que o estresse vai desaparecendo.

Gagueira é problema quando a fala é interrompida por lutas, excitações e bloqueios em todas as situações de comunicação, inclusive na leitura. Gaguejar diante do chefe, ao apresentar uma desculpa pelo atraso, é muito diferente de fazê-lo na rotina da sala de aula ou ao pedir pão na padaria.


DESORDEM DA PRIMEIRA INFÂNCIA


Drauzio – Crianças pequenas gaguejam com frequência. Quando a gagueira das crianças deve ser motivo de preocupação para os pais?

Fernanda Papaterra Limongi – É muito difícil uma pessoa começar a gaguejar aos 15 anos ou na idade adulta. Normalmente, a gagueira funcional é uma desordem da primeira infância. Com 3 ou 4 anos, as crianças podem apresentar uma disfluência fisiológica, porque não dominam o vocabulário necessário para dizer tudo o que querem, estão ansiosas ou brigando pela atenção dos pais. A gagueira deve ser motivo de preocupação para os pais quando a criança está consciente da dificuldade e luta para falar. Nesse caso, se o problema persistir por mais de seis meses, eles devem procurar ajuda especializada.


Drauzio – Existe uma idade limite para determinar essa diferença?

Fernanda Papaterra Limongi – Idade, não. O determinante é a luta e a consciência. Já vi crianças de 3 anos tensas, batendo a cabeça na parede ou o pezinho no chão, porque não conseguiam falar, e crianças com 7 anos um pouco disfluentes, mas sem consciência do problema nem lutando para falar. Essas podem esperar mais tempo e é comum o problema desaparecer sozinho.


GAGOS FAMOSOS


Drauzio – Sempre houve gagos na história da humanidade?

Fernanda Papaterra Limongi – Sempre. Segundo a Bíblia, Moisés era gago. Há um trecho em que ele diz – “Minha língua tarda”. Demóstenes, orador grego, mestre da eloquência, punha pedrinhas na boca e discursava à beira-mar para superar o problema e fazer a voz sobressair, apesar do barulho das ondas.

Embora os casos de gagueira façam parte da história da humanidade, o problema varia em função da cultura do povo e da importância que dá à comunicação. Numa comunidade de pigmeus, onde a comunicação oral é menos importante, praticamente não existe gagueira. No mundo ocidental, onde é muito valorizada, a desordem é mais prevalente.

Vale observar que a gagueira está ligada à autoestima e à aceitação do grupo. Marilyn Monroe era gaga, mas não gaguejava quando estava representando. Era fluente nos momentos que assumia uma personalidade que não era a dela.

Há pessoas que gaguejam lendo, há as que gaguejam só diante de estranhos e as que gaguejam diante de conhecidos. Quando fazia estágio nos Estados Unidos, conheci um gago que trabalhava como Papai Noel e era perfeitamente fluente, quando vestia as roupas de trabalho.


Drauzio – Dizem que Nélson Gonçalves, um grande cantor brasileiro, era gago. Por que as pessoas não gaguejam quando cantam?

Fernanda Papaterra Limongi – Por alguns motivos. Primeiro, por causa do ritmo. Qualquer pessoa que acompanhe um ritmo, mesmo o gago mais gago, fala com fluência. Basta bater cadenciado numa mesa, seguir o compasso do metrônomo ou falar destacando as sílabas des-te mo-do as-sim.

Tem gente que “trata” (veja que está entre aspas) gagueira colocando um metrônomo ou pedindo para a pessoa falar num determinado ritmo. Nessas condições, ela não gagueja, porque tal mecanismo funciona como distração e como marcador. Saindo dali, o problema reaparece.

Pesquisas norte-americanas mostraram que a gagueira desaparecia nos soldados que foram para a guerra do Vietnã, que funcionava como mecanismo de distração. Eles estavam muito mais preocupados com a sobrevivência do que com a comunicação oral.


OS TRÊS FATORES


Drauzio – De alguma forma, a gagueira está sempre ligada à insegurança?

Fernanda Papaterra Limongi – Eu diria que sim, embora existam gagos muito seguros. O assunto é polêmico. Na verdade, está e não está ligada à insegurança, porque para desenvolver gagueira são necessários três fatores, os três “P”: o fator predisponente (a pessoa tem predisposição genética, congênita), o fator precipitante que é sempre de origem ambiental e o fator perpetuante que mantém o problema.

A pessoa predisposta descarrega a tensão na fala e não em outro órgão do corpo e, quando se percebe gaga, fica com medo. Daí, entra num círculo vicioso. Quanto mais medo, mais gagueja, maior a ansiedade e fuga das situações de comunicação, mais estresse, mais repetições involuntárias. Insegura, prefere andar até o supermercado, que fica distante e onde não precisa falar, a entrar na padaria da esquina para pedir pão e leite. Agindo assim, ela colabora para que a gagueira se autoperpetue.


Veja também: Problemas da fala na criança

INCIDÊNCIA NA FAMÍLIA E NOS MENINOS


Drauzio – Há prevalência de casos de gagueira em algumas famílias?

Fernanda Papaterra Limongi – Existe uma incidência grande em certas famílias. Há um caso descrito na literatura de oito irmãos que eram gagos. Eu diria que a genética é um fator predisponente, mas não determinante. Não é porque a pessoa tem predisposição que obrigatoriamente irá desenvolver gagueira.


Drauzio – A gagueira é mais frequente nas meninas ou nos meninos?

Fernanda Papaterra Limongi – Em meninos, na proporção de três meninos para uma menina.


Drauzio – Existe alguma explicação para isso?

Fernanda Papaterra Limongi – Há 30 anos, atribuía-se ao fato de que se exigia mais dos meninos do que das meninas. Hoje, esse argumento não cabe. Provavelmente, alguma coisa ligada à genética possa explicar a maior incidência em meninos, mas ninguém sabe o que é.

PROBLEMA PSICOSSOCIAL


Drauzio – Interessante esse círculo vicioso ao qual você se referiu. Pessoas com dificuldade de fala evitam situações que as obrigue falar na frente dos outros. Ora, como falar em público implica aprendizado e treino, a tendência é só agravar o problema.

Fernanda Papaterra Limongi – Por isso, digo que a gagueira é um problema pessoal e um problema social também, porque a reação do ouvinte é muito importante. O gago espera causar boa impressão; espera que o ouvinte o entenda, elogie e aprove. As pessoas não gaguejam quando estão sozinhas em casa. Experimentos mostram que, lendo no quarto, sem ninguém por perto, o gago é fluente. Se notar, porém, que alguém se aproximou, começará a gaguejar. Se não perceber, continuará fluente.


Drauzio – Por isso, quem está de fora conclui que o problema é eminentemente psicológico, uma vez que sozinho o gago consegue ser fluente.

Fernanda P. Limongi – Nenhum gago gagueja falando com o próprio cachorro ou com um bebezinho, porque a exigência da comunicação desaparece. Sem cobrança, ele consegue falar bem. Isso pode reforçar a ideia de que a gagueira é um fenômeno só psicológico. No entanto, há outros fatores envolvidos.

Vamos voltar ao círculo vicioso. A expectativa de ter que falar gera tensão, que é um componente físico, e a musculatura não obedece. É como se a palavra ficasse presa. Já vi momentos de gagueira que se estenderam por quase um minuto.

Por que falando com o cachorro, com o bebê ou sozinha no quarto isso não acontece? Porque não havendo necessidade de preparar a fala, não existe ansiedade nem tensão.


PALAVRAS TEMIDAS


Drauzio – Existem palavras e letras temidas pelos gagos?

Fernanda Papaterra Limongi – A palavra problema é uma delas. O /p/ é um fonema explosivo que por si só oferece dificuldade. Além disso, existem dois grupos consonantais – pr e bl – que complicam a pronúncia.

Diante da palavra temida, a pessoa que conhece suas limitações constrói a gagueira no próprio corpo. Antecipadamente, prepara os articuladores necessários para a emissão dos sons e esse preparo faz com que a fala não seja automática. Quem não tem dificuldade presta atenção no conteúdo e não na forma do que está dizendo e o /p/ de problema, por exemplo, sai naturalmente. O gago presta atenção na forma, fica ansioso e tenso e prende a palavra.

Na escola, responder “presente” na hora da chamada é outra palavra temida por causa do /p/ e do grupo consonantal /pr/ no início da palavra. A criança treina em casa, ensaia, mas nada disso adianta, quando a professora chama seu nome na sala de aula. Essa dificuldade explica por que é comum o gago bater na mesa, piscar o olho, entortar o corpo ou chutar a mesa quando precisa falar. Ele acha que, agindo assim, ajuda a articular a palavra.


IMPACTO PSICOLÓGICO


Drauzio – Não é incomum pessoas gagas serem motivo de chacota. Especialmente as crianças pequenas podem ser muito cruéis nessa fase. Qual é o impacto dessa atitude em quem tem dificuldade para falar?

Fernanda Papaterra Limongi – Sem dúvida, a reação do ouvinte pode ser uma agravante e provocar o desenvolvimento de mecanismos associados para evitar a chacota.

A pessoa foge das situações de exposição: falta no dia da chamada oral, não se junta ao grupo de colegas, torna-se mais tímida ainda e começa a criar mecanismos que a ajudam a compensar a dificuldade.


TRATAMENTO


Drauzio – Como costumam evoluir os casos de gagueira se não forem tratados?

Fernanda Papaterra Limongi – Até a década de 1960, não se tratava gagueira no Brasil. Quando muito, a pessoa era encaminhada para terapia que podia deixá-la mais ajustada, mas continuava gaga, se não tratasse as tensões.

Como a gagueira é uma desordem que se manifesta preferentemente na primeira infância, alguns indivíduos acabavam criando mecanismos que os ajudavam a vencer a dificuldade ou permaneciam gagos pela vida toda. Às vezes, eram obrigados a optar por profissões que não dependessem da fala como instrumento de trabalho. Soube de uma professora que selecionava as palavras usadas em sala de aula para evitar os fonemas temidos.

Embora muitos gagos não se tratem, gagueira tem tratamento e tem cura.


Drauzio – Em que consiste o tratamento de uma criança gaga?

Fernanda Papaterra Limongi – Primeiro, é preciso verificar se a criança está consciente da dificuldade e consegue entender o que está ocorrendo. Com crianças em idade escolar, a partir dos sete anos, jogo aberto e uso a palavra gagueira. Antigamente, não era essa a conduta recomendada. Empregavam-se eufemismos – ela tem um probleminha de fala, porque acreditavam que dar nome ao fato piorava o quadro.

Uma vez recebi uma criança que já havia feito terapia por bom tempo com uma pessoa que não mencionava a palavra gagueira. Quando lhe falei como chamava o distúrbio que apresentava, ela observou aliviada: “Que bom! Enfim alguém descobriu o que eu tenho”.


Drauzio – Não adianta disfarçar. Na rua, todos vão falar gagueira mesmo. Quando avalia uma criança, você lhe diz, “Olhe, você é gaga”?

Fernanda Papaterra Limongi – Falar que são gagas talvez seja um pouco forte demais. Digo que estão gaguejando e, na maioria das vezes, noto que elas se sentem aliviadas. A seguir, procuro determinar a gravidade da gagueira em leitura, no monólogo, na conversação, vejo se existem palavras temidas e se já adquiriram mecanismos como bater na mesa, piscar o olho ou valer-se de palavras e expressões que funcionam como muletas, tais como “hum, hum, hum”, “quer dizer”, “no caso”. Recentemente, recebi um paciente que falava “no caso”. Se lhe perguntávamos em que rua morava, respondia: “No caso, moro na rua tal”.


Drauzio – Muita gente faz isso. Tem quem fale né, entende, então, olhe, sabe, o tempo todo e sem a menor necessidade.

Fernanda Papaterra Limongi – Essas palavras funcionariam como mecanismos de adiamento para pensar o que falar. De qualquer forma, é até corriqueiro encontrar pessoa que tem esse hábito ao falar, mas ele não aparece na leitura, como nos gagos. Se não fizerem assim, não conseguem terminar a frase.


Drauzio – Que técnicas são usadas para corrigir esse problema?

Fernanda Papaterra Limongi – A modificação do comportamento é a técnica de que nos valemos para o tratamento. Se a criança tem mais de sete anos, filmo-a enquanto fala e depois peço que aponte o que vê de errado em sua comunicação. Às vezes, gagueja muito; às vezes, repete palavras, tensiona o olho, pisca ou entorta a boca sem tomar consciência do que está fazendo.

Definimos os momentos de gagueira como bloqueios (as palavras não saem), repetição (pa-pa-pa papagaio) e prolongamento (e…e…e…então) e quantificá-los ajuda a perceber a gravidade do distúrbio. “Em um minuto você gaguejou cinco vezes, ou duas, ou três.”

Existem pessoas que marcam consulta, mas não gaguejam quando atendidas, porque aliviam a tensão só de falar no assunto.


Drauzio – Como evolui o tratamento?

Fernanda Papaterra Limongi – Acredito que a gagueira seja um evento que pode ser desativado pela modificação do comportamento. Até as crianças entendem a analogia com um vidro de geleia difícil de abrir. A gente força, força, e só desiste quando atingiu o objetivo: girar a tampa e abrir o vidro. O mesmo acontece com a pessoa que quer falar “pato”, por exemplo. Ela força até a palavra sair, mas gagueja e vai ser assim enquanto não aprender que não pode lutar. Essa é a primeira etapa do tratamento: o cancelamento da luta. Diante da palavra temida, percebendo que vai lutar, a pessoa deve parar, desmanchar a postura articulatória, relaxar e tentar pronunciá-la com contato suave. Às vezes, no começo, não consegue fazê-lo numa situação de estresse ou pressa, mas repetindo a técnica, automatiza o comportamento e torna-se fluente.


Drauzio – Quer dizer que as pessoas podem não perceber suas dificuldades ao falar?

Fernanda Papaterra Limongi – A pessoa fala automaticamente e não percebe, por exemplo, que repetiu inúmeras vezes a mesma palavra. Por isso, o primeiro passo é ajudá-la a identificar o problema. O interessante é que, se lhe perguntarmos quantas vezes gaguejou ao ler um texto, acha que foram cinco. Quando vê o filme, descobre que foram cinquenta.

O processo de identificação é seguido pelo de cancelamento da luta: a pessoa tem que aprender a não lutar. O terceiro passo é aprender a falar com contato suave. A instrução é “Você está falando, percebeu que vai lutar, pare e relaxe a musculatura, como o faz quando cai a linha numa ligação telefônica ou alguma coisa lhe distraiu a atenção. Fique com a palavra congelada na boca, dando a impressão de que ia falar, mas desistiu”.


Drauzio – E o passo seguinte, qual é?

Fernanda Papaterra Limongi – O próximo passo é a fluência. A pessoa precisa aprender a ser fluente, primeiro na leitura, depois no monólogo e, por fim, na conversação. Ela precisa aprender a falar sem luta, com contato suave e a abandonar os mecanismos adquiridos por causa da gagueira.


Drauzio – Como são tratadas as crianças muito pequenas?

Fernanda PapaterraLimongi – Se a criança é muito pequena, trabalho com os pais que são orientados para não a conscientizarem da luta ao falar. Em geral, a maioria não sabe como agir, se falam a palavra gaguejada ou ignoram o fato. O melhor é não chamar atenção para o problema. Os pais devem dar tempo para a criança expressar-se e jamais terminar por ela a palavra gaguejada.


Drauzio – Imagino que haja diferentes graus de gagueira. Há pessoas ligeiramente gagas e outras muito gagas. Em média, quanto dura o tratamento?

Fernanda Papaterra Limongi – Em média, o tratamento dura um ano. Esse é o tempo que se leva para estabelecer a fluência primeiro diante do terapeuta que conhece a dificuldade, o que deixa a pessoa mais à vontade. Depois, vem a fase de transferência para outras situações e de manutenção. No entanto, algumas pessoas com dois meses de terapia tornam-se tão fluentes e felizes que podem abandonar o tratamento.


Drauzio – Os resultados são gratificantes?

Fernanda Papaterra Limongi – São, se for uma gagueira funcional, o que ocorre na maior parte dos casos. Mais fluentes e felizes, as pessoas mudam de vida, porque a comunicação é fundamental. Quando existe um componente neurológico associado, a resposta depende da gravidade da lesão.

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