AFASIA

TÉCNICAS E MATERIAIS PARA TRATAMENTO DAS AFASIAS:

​

As técnicas e materiais para o tratamento das afasias devem ser adaptadas especificamente de modo a atender cada caso em particular. Uma variedade de técnicas de reabilitação têm sido descritas por diversos autores, mas só o terapeuta saberá quais e quando aplicá-las para um determinado paciente.

Os critérios de seleção do material linguístico utilizado para a reeducação do afásico são derivados do conhecimento da linguística descritiva e da psicolinguística (Lécours & Lhermite, 1979). Alguns parâmetros devem ser considerados, como o tamanho e a complexidade fonológica e sintática das unidades apresentadas ao paciente e a freqüência de sua utilização.

O fonoaudiólogo tem acesso a um conjunto de objetos, gravuras, desenhos e fotografias que servem de suporte aos exercícios de linguagem, assim como textos para leitura, listas de palavras e frases. Na elaboração deste material, o fonoaudiólogo deve estar atento ao fato de estar lidando principalmente com adultos, evitando nestes casos o uso de cartilhas ou qualquer material de natureza infantil.

​

INICIANDO A FONAÇÃO:

Em casos mais graves, o paciente pode não conseguir iniciar fonação voluntariamente, isto é, pode não ser capaz de emitir um som sob comando ou repetir qualquer palavra voluntariamente. Este processo de conseguir uma fonação voluntária já foi chamado de “Demutização”; no entanto, acredita-se que este termo não é adequado, uma vez que o afásico raramente está “mudo”. Na grande maioria das vezes, existe um jargão (ex: ai, ai, ou uma palavra qualquer repetida no lugar de todas as outras), uma fala involuntária, uma emissão automática.

Quando o paciente não consegue repetir um /ah/, sob comando, procede-se da seguinte maneira: explica-se primeiramente ao paciente que ele pode falar, que ele não perdeu a capacidade de emitir sons, que ele produz outros como tosse, riso, etc. A seguir, pressiona-se levemente a laringe do paciente, solicitando que faça um /ah/, em uníssono com o terapeuta. O procedimento é repetido, sempre encorajando o paciente a produzir o fonema indicado. Depois de uma série de dez vezes, o paciente descansa e torna a repetir o exercício. Quando o paciente tiver conseguido emitir o som, deve fazê-lo sem a ajuda do terapeuta. Outras vogais podem ser usadas, com prolongamentos (ex: aaaaaaaaaa, eeeeeeeeee, etc.). Qualquer som emitido deve ser encorajado, visando a motivação do paciente. Aos poucos, pede-se para o paciente aumentar a intensidade dos sons. Jakubowicz e Cupello sugerem cronometrar a duração dos sons como forma de motivação, assim como cantarolar melodias conhecidas. A canção pode ser produzida com humming (cantarolando com “mmmm”) ou com “lá-lá-lá”. O paciente observa no espelho a movimentação da língua durante a articulação do /l/ e é solicitado a executar o mesmo movimento sem o auxilio melódico. Ultrapassadas estas fases (fonação e movimentos de língua de forma voluntária, tenta-se os padrões de fala articulada, usando para isto linguagem automática, que é o nível mais simples de fala. (Jakubovicz & Meinberg, 1985). Linguagem automática e/ou seriada é aquela que foi superaprendida, como contagem (1-2-3-4-5...), os dias da semana, os meses do ano, provérbios, quadrinhas populares, rezas, como “Ave-Maria”, etc.

​

EMISSÃO APENAS DE PALAVRAS ISOLADAS OU FRASES CURTAS – FALA TELEGRÁFICA

Muitas vezes a emissão é caracterizada pela ausência de estruturas sintáticas e/ou gramaticais adequadas, assemelhando-se a uma fala telegráfica. O paciente, querendo referir um acontecimento ou narrar um acontecimento, atém-se somente às palavras mais significativas, muitas vezes não flexionando os verbos e não utilizando traços gramaticais de concordância.

Ex:

Terapeuta: Onde a senhora foi ontem?

Paciente: Eu...ontem... Maria...casamento... festa...

Ou:

Terapeuta: Fale um pouco sobre esta gravura:

Paciente: Crianças...brincar...parque…

Nestes casos, a estimulação deve visar à recomposição das estruturas gramaticais e sintáticas. Sentenças simples, compostas de [sujeito + predicado + complemento] podem ser apresentadas ao paciente.

Ex:

João fuma cachimbo.

Maria toma café.

Carolina lava roupa.

Nota-se que, nestas três frases, se o complemento for alterado, as frases não fazem sentido. O paciente deve então ser solicitado a completar as frases com os complementos correspondentes. O terapeuta pode perguntar: O que João fuma? O que Maria toma? O que Carolina lava? Em seguida, pede-se a complementação do sujeito: Quem fuma cachimbo? Quem toma café? Quem lava roupa? Num momento posterior, o tempo do verbo pode ser mudado: João está fumando cachimbo; Maria tomou café; Carolina vai lavar roupa.

Uma vez fixadas estas estruturas frasais simples, outras envolvendo modificações mais complexas podem ser introduzidas. O terapeuta deve utilizar o princípio de estimulação controlada, usando pistas visuais (gravuras e/ou símbolos gráficos, dependendo do grau de dificuldade ou comprometimento do paciente), e sempre solicitando uma resposta. É necessário que o fonoaudiólogo use sua criatividade para não tornar esta tarefa penosa ou maçante para o paciente, uma vez que os estímulos precisam ser repetidos muitas vezes. Helm-Estabrooks e Nicholas (2000) elaboraram um livro de estímulos denominado “Sentence Production Program for Aphasia”. Num livreto, o Stimulus Book, são encontradas gravuras de ações simples onde várias estruturas gramaticais e sintáticas são trabalhadas. Ex: A gravura mostra um cachorro latindo para o carteiro. O terapeuta diz: Sempre que o cachorro escuta o carteiro chegando, ele late. O que o cachorro faz quando escuta o carteiro? O paciente deve responder: Ele late. Outra gravura mostra uma moça dançando. O terapeuta diz: Sempre que Lisa vai a discoteca, ela dança. O que Lisa faz quando vai à discoteca? Outras gravuras sugerem atos em outros tempos verbais: pretérito passado, futuro do presente, gerúndio. Ainda outra série enfoca frases curtas como: Chame o táxi, Hora de acordar, Olha o degrau, Passe o sal; Chame o médico. Em todas elas, há uma gravura sugestiva da ação, e uma assertiva emitida pelo terapeuta. Ex: Gina e Carlos estão comendo espiga de milho; então, Gina pede a Carlos: “Passe o sal”. O que Gina pede para Carlos? Frases interrogativas iniciadas com Quem? O que? Onde? Quando? também são trabalhadas. Ex: Paulo observa que sua esposa ligou a TV; então ele pergunta: O que você está assistindo? O que ele pergunta a sua esposa? Outro exemplo: Maria quer fazer as palavras cruzadas; então ela pergunta ao marido: Onde está o jornal? O que Maria pergunta ao marido quando quer fazer as palavras cruzadas? Ao longo de mais de cem pranchas contendo gravuras, o material ainda inclui: Sentenças imperativas intransitivas: (Acorde! Vá embora!), imperativas transitivas (Tome seu leite, Feche a porta), declarativas transitivas (Eu compro pipoca, Ele vende balas), declarativas intransitivas (Ele corre, Ela dança), comparativas (Ela é mais alta, Ele é mais velho), interrogativas que podem ser respondidas por sim ou não (Ele está triste? Você está com frio?).

​

EMISSÃO CARACTERIZADA POR ANOMIA: DIFICULDADE EM ENCONTRAR PALAVRAS SIGNIFICATIVAS:

Eu...hã...aquilo... aquele... coisinho... não, não, eu sei... coisinho... aquele.”

Não, não, espera que eu sei... é um...um...

A ênfase aqui deve ser dada à nomeação, primeiro de substantivos concretos, depois abstratos, verbos, adjetivos. A estimulação das palavras significativas deve ser feita de forma intensiva e repetitiva, e cabe mais uma vez usar de sua criatividade para tornar esta tarefa agradável. Numa primeira fase, o paciente é solicitado a nomear gravuras ou objetos; aqueles cujos nomes não estiverem disponíveis devem ser repetidos e colocados em contextos numa infinidade de situações. Numa fase posterior, exercícios mais elaborados podem ser utilizados, como, por exemplo, o de “Múltiplos Significados”, extraído dos Manuais Papaterra de Habilidades Cognitivas (Papaterra-Limongi, F. , 1999 e 2000). Ex:

O paciente é solicitado a encontrar uma só palavra que se encaixa nas seguintes frases:

Ele ___________ bem violoncelo.

Obrigada pela parte que me ____________.

Ele não _____________ no assunto.

A raposa refugiou-se na sua _________________.

​

OUTROS EXERCÍCIOS PRÁTICOS:

 Digamos que nosso paciente, além de uma compreensão razoável, consiga nomear figuras e objetos, forme frases simples, consiga repetir palavras e frases, mantenha um diálogo simples, responda adequadamente a pequenas questões, copie uma frase, escreva palavras e frases ditadas e tenha um acerto de 100% num teste de varredura. Todo este excelente desempenho não garante necessariamente que ele consiga comunicar-se adequadamente em outras situações, como, por exemplo, contar uma estória, expor uma ideia mais complexa, expressar um raciocínio abstrato. Abordagens mais complexas e mais especificas serão necessárias, sempre tendo em vista a linguagem pré-mórbida do paciente, sua cultura, sua profissão, suas experiências.

Jakubovicz, R. e Barros, C.M, (1999), apresentam um posicionamento, com relação aos exercícios apresentados em sua obra "Exercícios Práticos para a Habilitação e Reabilitação da Linguagem", fundamentado numa filosofia que nasceu da união entre a fonoaudiologia, a lingüística aplicada e a psicopedagogia clínica. As autoras propõem o chamado modelo Fono -Lingüístico que segue o triângulo da linguagem: conteúdo - forma - uso, enfatizando a ideia de que "a linguagem é um código usado para transmitir idéias, usando um sistema convencional de signos que servem para comunicar ideias.” O conteúdo seria o conhecimento da linguagem, a cognição; a forma seria o código e as regras usadas pelo falante da língua, e o uso, a interação feita entre o falante e o ouvinte.

Este modelo Conteúdo - Forma - Uso - serve de base para centenas de exercícios elaborados pelas autoras citadas, para habilitação e reabilitação da linguagem. Entre eles podemos citar: completar sentenças, múltipla escolha, julgamento de premissas verdadeiras ou falsas, seleção de palavras dentro de um contexto, uso de sinônimos e antônimos, exercícios de mímica, escolha de verbos, reconhecimento visual, associação livre, agrupamento por categorias, interpretação de frases e textos, uso de coletivos, flexão de verbos, entre muitos outros.

De Bono (1995) sugere exercícios que envolvem diversas habilidades de pensamento: reconhecimento, julgamento, comparação e escolha, análise, percepção, resolução de problemas, entre outras. Um baralho de cartas contendo figuras é utilizado em uma grande variedade de situações. Um exemplo interessante é o de "conceitos". Partindo do pressuposto de que "objetos que parecem completamente diferentes podem ser agrupados por um conceito comum", este autor apresenta oito gravuras quaisquer e solicita que sejam pareadas segundo um determinado conceito. Alguns são mais óbvios, outros exigem maior abstração. Um automóvel e um cavalo têm em comum o fato de servirem de meio de locomoção; uma galinha e um bolo são alimentos; um barco e uma torneira são relacionados com água; um olho, uma gaveta, um guarda-chuva, uma chave e uma janela, apesar de totalmente diferentes em termos de forma e função, estão relacionados com os verbos abrir e fechar.

Outro exercício utilizado por De Bono (1995) é o das possibilidades, onde o terapeuta, escolhendo uma figura sem que o paciente tenha conhecimento da mesma, relata algumas de suas características. Exemplo: "Necessita de eletricidade". O paciente então tenta adivinhar, perguntando: "um secador de cabelos?” "Um ferro de passar?” "Um abajur?” Depois de várias tentativas, se o objeto não foi identificado, é dada outra característica, como: "utiliza rodas" ou "serve para transporte", etc. Os conceitos vão ficando cada vez menos abrangentes até que o paciente consiga decifrar o enigma. Numa segunda etapa, os papéis são invertidos, e nesta feita cabe ao paciente seleciona as características.

No item relacionado com Julgamento, um exercício interessante é apresentado: o terapeuta propõe algumas premissas. Exemplos: "pode ser um ótimo presente de aniversário", ou "é perigoso e requer que se utilize com cuidado", ou "usa-se na cozinha". As cartas contendo figuras são viradas, uma a uma, e o paciente tem que imediatamente julgar se a gravura se encaixa ou não naquela premissa. Mais uma vez, os papéis podem ser trocados, dando a vez ao paciente elaborar as premissas.

O mesmo autor também aborda o tema: Alternativas. Há por exemplo, vários meios de se atingir um mesmo objetivo, várias rotas alternativas para se chegar de um ponto a outro da cidade. Alternativas precisam servir a um mesmo propósito. Se quero proteger os pés, um par de botas ou de tênis,chinelos ou meias são alternativas para um par de sapatos. Neste caso, rosas não são uma alternativa para os sapatos. No entanto, podemos imaginar uma circunstância onde os sapatos podem adequadamente ser substituídos pelas rosas. Que circunstância? Quando ambos se constituem alternativas para um presente de aniversário. Há, no Mind Power - Discover the Secrets of Creative Thinking, (De Bono, E., 1995) interessantes exercícios envolvendo alternativas.

Diferenças, semelhanças, comparações, escolhas, decisões, análises, são todos processos de pensamento utilizados em atividades para exercitar habilidades de lógica e raciocínio, além de estimular a linguagem.

Brubaker, S.H. (1987) têm uma série de oito workbooks cuja finalidade é prover material para estimulação cognitiva e de linguagem em pessoas com inabilidades nestas áreas. Alguns são específicos para a reabilitação das afasias. Itens como formação de palavras (acrescentar uma, duas ou três letras, completar palavras cruzadas, juntar palavras para formar outras, inserir palavras dentro de outras, inverter letras, etc.), frases feitas e expressões idiomáticas (palavras em comum, completando frases, expandindo provérbios, completando clichês, etc.) reconhecimento visual (identificando silhuetas, letras em comum, palavras escondidas, localizando erros, etc.), soluções lógicas (múltiplos significados, características de palavras, lendo mapas, fazendo rotas, quebra-cabeças, resolvendo códigos, etc.), entre muitos outros, enriquecem uma terapia de reabilitação de afasia, tornando-a mais atraente, tanto para paciente quando para o terapeuta, além de cumprir plenamente seus objetivos.

Itens como Completar Palavras, Palavras Imbricadas, Completar expressões, sentenças, provérbios e ditos populares, estão entre os exercícios propostos por Papaterra Limongi, F., no Manual Papaterra de Habilidades Cognitivas, volumes I e II, 1999 e 2000 e Manual Papaterra de Habilidades de Linguagem, 2001. A percepção, o reconhecimento visual, a atenção, a criatividade, o raciocínio lógico, a abstração são trabalhadas de diversas formas. As charadas e "pegadinhas" exercitam predominantemente a atenção e a lógica, emprestando um caráter lúdico e desafiador à atividade.

​

Exemplos de alguns exercícios:

​

DESENVOLVENDO UM PENSAMENTO CRIATIVO:

Instrução: As frases abaixo podem ser completadas de muitas maneiras diferentes. Escreva todas as palavras, frases ou expressões que possam lhes dar sentido. Ex:

1- Choveu tanto que ___________________________________

(Respostas possíveis: As ruas ficaram alagadas, o trânsito parou, não consegui sair de lá, as casas desabaram, apareceram goteiras, não pude chegar a tempo, desistimos da viagem, etc).

2- A música estava tão alta que ____________________________;

3- Ela anda tão esquecida que ______________________________;

Agora, vamos fazer o contrário do exercício anterior. Considerando a segunda frase, determine as frases que podem precedê-la. Ex:

1- _______________________ela faz aniversário.

(Respostas possíveis: Ele não sabe quando; Disseram que; Quero saber o dia em que; Convidaram para uma festa pois; Compraram um bolo porque; etc.

2- ______________________porque não apareceu ninguém.

3- ______________________tanto que nos comoveu.

A mesma frase pode ser completada de maneiras completamente diferentes, como têm sido ilustrado pelos exercícios anteriores. Por exemplo;

Ela ficou desapontada porque ___________________________

Pode ser completada por: não apareceu ninguém; ou a torta ficou salgada; ou ninguém reparou na sua roupa nova. Estas três frases, totalmente distintas, servem de complemento à primeira.

Este exercício requer muita imaginação. Descubra uma frase inicial que pode ser completada ao mesmo tempo pela três que se seguem:

1- __________________________(porque não tem a cabeça no lugar; pois gastou tudo na vigem; porque perdeu no bingo).

2- __________________________(porque o vizinho não agüentava mais; porque está sem tempo; pois este ano vai fazer cursinho).

3- __________________________(quantos anos ela tem; onde ela vai passar as férias; quando ela vai parar de fumar).

Estes exercícios, extraídos do Manual Papaterra de Habilidades Cognitivas, volume II, de Papaterra Limongi, 2000, mostram a grande possibilidade de respostas corretas a serem produzidas, tanto pelo paciente como pelo terapeuta, como forma de estimulação.